| 体 检 单 | ||||||||||||||
| 姓名 | 性别 | 民族 | 出生年月 | 贴照片 | ||||||||||
| 婚姻状况 | 身份证号码 | |||||||||||||
| 文化程度 | 毕业院校 | |||||||||||||
| 籍贯 | ||||||||||||||
| 既往病史 | ||||||||||||||
| 以上内容本人正楷如实填写﹐否则后果自负 | ||||||||||||||
| 眼科 | 裸眼视力 | 左 | 矫正视力 | 右 | 辨色力 | 医师签字 | ||||||||
| 右 | 左 | |||||||||||||
| 其它眼病 | ||||||||||||||
| 耳 鼻 | 听 | 右 | 耳 | 右 | 鼻 | 医师签字 | ||||||||
| 喉 科 | 力 | 左 | 疾 | 左 | 喉 | |||||||||
| 内科 | 血压 | mmHg | 脉搏 | 次/分 | 其它 | |||||||||
| 心脏 | 肺 | 医师签字 | ||||||||||||
| 腹部 | 胆 | |||||||||||||
| 肝 | 脾 | |||||||||||||
| 外科 | 身高 | cm | 体重 | kg | 医师签字 | |||||||||
| 甲状腺 | 淋巴结 | |||||||||||||
| 皮肤 | 手部 | |||||||||||||
| 脊柱 | 纹身 | |||||||||||||
| 其它 | ||||||||||||||
| 实验室 检查 | 血 常 规 （白细胞,红细胞,血红蛋白,血小板） | 肝 功（谷丙转氨酶,总胆红素） | 医师签字 | |||||||||||
| X线透视 | 医师签字 | |||||||||||||
| 体检结论 | 签字 | |||||||||||||
| 医院单位盖章 | ||||||||||||||
| 备注 | ||||||||||||||
| 注：1.化验报告附表后 2.体检内容请体检单位如实工整填写，不得伪造、涂改 3.本表无医院公章无效 | ||||||||||||||
