体 检 单 | ||||||||||||||
姓名 | 性别 | 民族 | 出生年月 | 贴照片 | ||||||||||
婚姻状况 | 身份证号码 | |||||||||||||
文化程度 | 毕业院校 | |||||||||||||
籍贯 | ||||||||||||||
既往病史 | ||||||||||||||
以上内容本人正楷如实填写﹐否则后果自负 | ||||||||||||||
眼科 | 裸眼视力 | 左 | 矫正视力 | 右 | 辨色力 | 医师签字 | ||||||||
右 | 左 | |||||||||||||
其它眼病 | ||||||||||||||
耳 鼻 | 听 | 右 | 耳 | 右 | 鼻 | 医师签字 | ||||||||
喉 科 | 力 | 左 | 疾 | 左 | 喉 | |||||||||
内科 | 血压 | mmHg | 脉搏 | 次/分 | 其它 | |||||||||
心脏 | 肺 | 医师签字 | ||||||||||||
腹部 | 胆 | |||||||||||||
肝 | 脾 | |||||||||||||
外科 | 身高 | cm | 体重 | kg | 医师签字 | |||||||||
甲状腺 | 淋巴结 | |||||||||||||
皮肤 | 手部 | |||||||||||||
脊柱 | 纹身 | |||||||||||||
其它 | ||||||||||||||
实验室 检查 | 血 常 规 (白细胞,红细胞,血红蛋白,血小板) | 肝 功(谷丙转氨酶,总胆红素)![]() | 医师签字 | |||||||||||
X线透视 | 医师签字 | |||||||||||||
体检结论 | 签字 | |||||||||||||
医院单位盖章 | ||||||||||||||
备注 | ||||||||||||||
注:1.化验报告附表后 2.体检内容请体检单位如实工整填写,不得伪造、涂改 3.本表无医院公章无效 |